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Cancer du sein : le surdiagnostic "inconvénient inévitable" du dépistage

Oui, le dépistage du cancer du sein est responsable de surdiagnostic, ont convenu les spécialistes réunis en congrès à Marseille jusqu'à vendredi, se montrant cependant rassurants quant à son ampleur.

Le dépistage organisé du cancer du sein, généralisé en France depuis 2004 pour les femmes de 50 à 74 ans, vise à repérer des cancers en phase précoce ou des lésions précancéreuses qui vont pouvoir être plus facilement curables. Détecté à un stade précoce, la survie à 5 ans du cancer du sein est supérieure à 90%.

Mais pour ses détracteurs, le dépistage par mammographie tous les deux ans peut entraîner des examens inutilement pénibles et angoissants pour les femmes chez qui une anomalie est détectée qui se révèlera finalement bénigne (les "faux positifs") ou un surtraitement pour des cancers qui ne se seraient jamais manifesté (surdiagnostic).

"Le surdiagnostic est un inconvénient du dépistage", a reconnu Jacques Fracheboud (Erasmus University Medical Center, Rotterdam). Mais il est "inévitable", a-t-il estimé.

Le problème, a expliqué le spécialiste, c'est qu'il est aujourd'hui impossible pour les médecins, face à des "petits" cancers du sein, de prévoir précisément quels sont ceux qui ne vont pas évoluer.

Et les progrès de la technologie font que l'on dépiste de plus en plus de petites lésions, ce qui risque d'augmenter le surdiagnostic.

5 à 10% de surdiagnostic

L'autre difficulté est de mesurer l'importance du surdiagnostic. Les différentes études sur le sujet font varier les pourcentages de 1% jusqu'à plus de 50% des cancers dépistés, a souligné Jacques Fracheboud.

En France, "aucune évaluation nationale précise du surdiagnostic n'a encore été publiée", selon Brigitte Séradour, co-organisatrice du 33e congrès de la Société française de sénologie et de pathologie mammaire (SFSPM) consacré au surdiagnostic et au surtraitement.

Il se situerait entre 5 et 10%, "10% apparaissant comme le maximum", a indiqué la radiologue.

Bernard Junod, médecin de santé publique, pour qui "le dépistage du cancer du sein sert principalement les avantages financiers de quelques-uns au détriment de la santé de nombreuses femmes", indiquait de son côté, le 5 octobre sur le site du Formindep, qu'"on peut estimer le nombre moyen de surdiagnostics à une centaine par jour en 2008, sans compter les cancers +in situ+".

Pour le Dr Séradour, qui a été coordinatrice du Suivi national du dépistage de 2007 à 2010, "on est dans un cadre de polémique", dont il faut sortir.

Elle a jugé "assez rassurantes" les données présentées lors du congrès, que ce soit sur la baisse de la mortalité, la stabilité des taux de détection de cancers du sein dans le cadre du dépistage organisé observée depuis 2004, la baisse du taux de "faux positifs" ou encore la stabilité du taux de mastectomie totale (ablation d'un sein) depuis 2005 chez les femmes entre 50 et 74 ans.

"On n'est pas en période de catastrophe", a-t-elle souligné, reconnaissant cependant que la communication sur le surdiagnostic est difficile.

La contribution du dépistage à la baisse de la mortalité par cancer du sein (16,9 pour 100.000 personnes en 2008 contre 19,4 en 1980), par exemple, n'est pas clairement déterminée, car dans le même temps la prise en charge des cancers a beaucoup progressé.

Bettina Borisch (université de Genève), présidente d'Europa Donna Europe, a estimé que "la médecine doit savoir communiquer l'incertitude et les limites du savoir médical".

Stabilité des taux de détection

Une stabilité, voire une légère baisse, des taux de détection de cancers du sein dans le cadre du dépistage organisé est observée depuis 2004, année de généralisation de ce programme, selon une étude présentée hier à Marseille lors de ce congrès de la Société de sénologie.

Ces observations, issues de la base nationale du dépistage organisé entre 2004 et 2008, "concordent avec les données observées par l'assurance maladie", a relevé Agnès Rogel (Institut de veille sanitaire), qui présentait cette étude.

En 2008, plus de 14.000 cancers du sein ont été détectés dans le cadre du dépistage organisé (invitation pour les femmes de 50 à 74 ans à effectuer une mammographie tous les deux ans), soit un taux de de 6,3 cancers pour 1.000 femmes dépistées, selon des données provisoires.

Sur la période 2004-2008, les données de l'InVS montrent également une proportion "stable" des cancers in situ (lorsque la tumeur n'a pas infiltré les tissus voisins), de l'ordre de 15%.

Les résultats montrent par ailleurs une baisse du taux de "faux positifs" (de 10% en 2004 à 7% en 2008), avec une définition "très large": dépistage d'une anomalie s'avérant normale ou bénigne après un examen complémentaire qui peut être un simple agrandissement de l'image ou une échographie.

La baisse du taux de "faux positifs" est particulièrement significative pour les femmes ayant subi une biopsie chirurgicale. "Le risque d'effectuer un examen chirurgical +traumatisant+ parmi les femmes dont le diagnostic est bénin semble donc baisser", selon Agnès Rogel.

Sur la période étudiée, la pratique de biopsies chirurgicales "a beaucoup diminué" au profit de microbiopsies ou macrobiopsies (prélèvements de tissu réalisés avec une aiguille plus ou moins grosse, à travers la peau).

"Nous ne sommes pas dans une épidémie de cancers du sein", annoncée par les détracteurs du dépistage, a relevé Brigitte Séradour, radiologue et co-organisatrice du 33e congrès de la Société française de sénologie et de pathologie mammaire (SFSPM) consacré au surdiagnostic et au surtraitement.

L'épidémiologiste Jacques Estève a néanmoins appelé à "être très prudent dans l'exploitation des résultats", la période d'étude étant très courte.

AFP

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